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[Vollständiger bürgerlicher Name / Firma und Rechtsform]
[Straße und Hausnummer – ladungsfähige Anschrift]
[Postleitzahl, Ort]
[Land]

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E-Mail: [öffentliche Kontakt-E-Mail]
[Ggf. weitere unmittelbare Kontaktmöglichkeit]

Weitere Pflichtangaben, falls zutreffend

[Registergericht und Registernummer bei eingetragenem Unternehmen]
[Umsatzsteuer-Identifikationsnummer, soweit vorhanden und anzugeben]
[Zuständige Aufsichtsbehörde, wenn erforderlich]

Redaktionell verantwortlich, falls einschlägig

[Name und Anschrift nach § 18 Abs. 2 MStV, falls journalistisch-redaktionelle Inhalte veröffentlicht werden]